1. Termo de Consentimento do Paciente

A tomada de decisão, respeitando o consentimento do paciente, é alvo de diversas discussões e permeia áreas do setor jurídico. 

O Código de Ética Médica proíbe o médico de realizar procedimentos sem o consentimento do paciente, exercer a profissão de forma autoritária, limitando direitos do paciente e não obedecer as condutas solicitadas pelo doente. 

O Código Civil prevê que o silêncio intencional de informações, que poderiam influenciar a não realização do procedimento, caracteriza-se como omissão dolosa. 

Enquanto isso, o décimo quarto artigo do Código de Defesa do Consumidor afirma que todo fornecedor de serviço responde pela reparação de danos decorrentes de informações insuficientes.   

Sob análise da literatura brasileira da área, torna-se possível a reflexão de que princípios bioéticos, como a justiça e respeito à autonomia, estão fortemente vinculados às condutas morais do profissional médico.

O Anestesiologista tem, como todos os médicos, o dever de informar o paciente e obter o seu consentimento para os atos médicos que for executar.  

Pode haver Responsabilização Civil do Anestesiologista por danos eventualmente ocasionados pelo ato médico (mesmo passíveis de ocorrerem sem culpa do profissional), quando o ato anestesiológico não for precedido do Consentimento Informado do paciente (ou familiar), no que se refere à informação prévia da possibilidade de risco da anestesia.

O Consentimento Informado trata-se de uma decisão voluntária, verbal ou escrita, feito após um processo informativo realizado pelo médico, para a aceitação de um tratamento específico, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências.

Deste modo, utiliza-se de Termos de Consentimento livre e esclarecido, cuja finalidade, além de resguardar o profissional de um eventual processo administrativo, penal ou civil, também funciona como ferramenta de informação para o paciente.   

Entende-se que o Consentimento Informado constitui dever do Anestesiologista, dentro do contrato de serviço médico que se estabelece entre ele e o paciente, e a sua inobservância pode colocar o profissional em situação de risco. 

Em relação ao Termo de Consentimento do paciente (ou em situação que um terceiro seja responsável pelo mesmo), há de se ressaltar que em razão das particularidades da Anestesiologia, nos casos de urgência não há condições para se realizar o termo. Nesse sentido, não considera-se como afronto à autonomia do paciente, sendo, como sempre, a ação do Anestesiologista respaldada pela bioética e para garantir a segurança do paciente. 

Nesses casos, evidencia-se a importância das Fichas de Avaliação do Anestesiologista (ver item 9 do ebook), onde todas ações do médico são relatadas e, se houver alguma ação judicial, elas possam servir como prova das ações do profissional. 

2. Informações durante fase pré-anestésica

Como a escolha do tipo de anestesia sofre influência multifatorial, a visita pré-operatória destaca-se como fundamental para investigar os fatores e as características individuais do paciente que aumentam o risco anestésico. 

A falta de informações, por exemplo, sobre o histórico clínico do paciente e sobre a ocorrência de alergias, muitas vezes resultado da rotina intensa dos médicos, pode aumentar o risco da anestesia e, consequentemente, do Anestesiologista ser processado por possível dano.

Geralmente aborda-se com o paciente:

• Condições atuais da saúde
• História de doenças pré-existentes, como por exemplo asma e bronquite ( que podem desencadear broncoconstrição aguda grave); hipertensão (pode aumentar a incidência de acidente vascular ou infarto do miocárdio); hérnia de hiato (aumenta o risco para broncoaspiração), infecções de vias aéreas superiores (risco de complicações pulmonares, broncoespasmo e obstrução das vias aéreas)
• História da doença atual: sinais e sintomas, exames e tratamento realizados
• Uso de medicamento: anticonvulsivantes, antiarrítmicos, hipotensores, vasodilatadores, anticoagulantes, etc;
• Tabagismo e etilismo;
• Reações adversas à fármacos;
• Alergias;
• Antecedentes familiares de complicações anestésicas;
• Histórico de intercorrências em processos anestésicos anteriores;

Os possíveis descuidos em ações durante a fase pré-anestésica, tais como deixar de estudar o caso previamente, não visitar o paciente antes da cirurgia e desatenção ao checar a qualidade do equipamento anestésico, também podem levar a erros que, consequentemente, aumentam os riscos dos Anestesiologistas serem responsabilizados civilmente.

Sobre a fase pré-anestésica, é importante o profissional ficar atento às determinações do primeiro parágrafo do Artigo 1º da Resolução do Conselho Federal de Medicina relativa à prática anestésica. 

Resolução CFM – N° 1.802/2006, 

I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.

a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar;

b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas;

c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.

3 Complicações durante a fase anestésica em si

São exemplos de ações de risco para o Anestesiol ser responsabilizado civilmente:

• Realizar anestesias simultâneas, sob pena de, em caso de dano a algum/s paciente/s, ser responsabilizado civilmente, tendo que realizar a reparação do possível prejuízo (material ou imaterial).
• Monitorização anestésica inadequada do paciente durante cirurgia que pode acarretar em complicações.
• Erro na administração dos fármacos;
• Superficialidade anestésica que pode causar consciência intra-operatória (ver item 6).

Confira a lista das possíveis complicações mais comuns: 

• Em relação a anestesia local:

• Reações tóxicas locais
• Reações tóxicas sistêmicas
• Reações graves como hipotensão, bradicardia, arritmia, sudorese, palidez, ansiedade, tontura, convulsões, depressão respiratória e parada cardíaca.

• Em relação a anestesia geral:

• Sedação insuficiente
• Complicações respiratória
• Complicações cardiovasculares
• Complicações neurológicas: anóxia cerebral, cefaleia, convulsões
• Complicações digestivas
• Hipertermia maligna

• Em relação a raquianestesia:
  • Cefaleia pós-raquianestesia
  • Retenção urinária
  • Hipotensão por bloqueio de nervos simpáticos
  • Lesão das raízes nervosas
  • Hematoma espinhal
  • Meningites sépticas
  • Meningites assépticas
  • Síndrome da cauda equina 

• Em relação a anestesia peridural:
  • Cefaleia por punção subaracnóide acidental
  • Retenção urinária
  • Hipotensão e bradicardia por bloqueio de nervos simpáticos
  • Abscesso epidural – por infecção local
  • Hematoma peridural
  • Dor lombar

• Em relação ao bloqueio de nervos periféricos:

• Lesões de plexo
• Hematomas

Para se precaver de possíveis complicações durante o ato anestésico, o profissional pode ficar atento às seguintes determinações da Resolução do CFM sobre a Anestesiologia: 

II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente.

III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I).

IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional.

V – Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.

(Resolução N° 1.802/2006, Artigo 1º):

4. Riscos da Fase Pós Anestésica

É responsabilidade do Anestesiologista acompanhar o paciente durante a fase pós-operatória, considerando que neste momento pode-se surgir problemas no paciente que estão relacionadas às reações do organismo devido à cirurgia.

Apesar de parecer uma fase não tão crítica quanto ao risco do paciente se sentir prejudicado, é necessário o Anestesiologista não segue as boas práticas recomendadas, há o risco de sofrer processo.

Sobre esse risco, é interessante observar o estudo inglês National Health Service Litigation Authority*, que reuniu todos o processos jurídicos contra o NHS (National Health Service), serviço público de saúde do Reino Unido. Deste banco de dados, observa-se que as motivações que levaram ao litígio em 841 processos contra Anestesiologistas, entre 1995 e 2007, 44% foram por dor pós-cirúrgica e 62% devido a danos psicológicos, principalmente estresse pós-traumático, com 11% das queixas totais. 

As recomendações do Conselho Federal de Medicina sobre a fase pós-anestésica estão contidas no Artigo 4º da Resolução N° 1.802/2006.

Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.

§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista;

§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI;

§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;

§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto:

a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia;

b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso;

c) ao estado de consciência;

d) à intensidade da dor.

Adicionar nota de rodapé

*Dados presentes em: MAGALHÃES, P. L. Causas de erro médico na prática da anestesiologia: revisão sistemática. (Monografia) Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2016.

5. Riscos com equipamentos, fármacos e estrutura hospitalar

Em relação à problemas na estrutura e equipamentos que podem ocasionar possíveis danos ao paciente e Responsabilização Civil ao Anestesiologista, é importante ressaltar os seguintes artigos da Resolução Nº 1.802/2006:

Art 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança.

Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;

II – Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;

III – Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.

IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.

Apesar de se destacar a responsabilidade da instituição em fornecer a estrutura e materiais necessários para o trabalho do Anestesiologista, compete ao profissional revisar, previamente, o adequado funcionamento dos mesmos, haja vista sua responsabilidade sobre a miríade de equipamentos e substâncias com que executa seus atos médicos no ambiente hospitalar.  

Assim, em caso de dano por conta de equipamento ou estrutura, a decisão judicial vai depender muito do caso em específico. Mas destaca-se a possibilidade de haver Responsabilidade Solidária entre o profissional e o hospital/instituição de saúde em que atua (para mais informações sobre Responsabilidade Solidária, veja item 8).

Isso porque, entende-se, no Direito, que a utilização do objeto confunde-se com a tarefa executada pelo profissional no exercício da sua atividade. Ao serem analisados pelos tribunais os erros relacionados com falha em equipamento ou inadequação da estrutura da instituição, são casos, em sua maioria, chamados de Responsabilidade Civil por fato da coisa. 

O termo “fato”, e não “ato”, permite visualizar a idéia de que se trata da responsabilidade de uma ação não-humana, entretanto, sobre o qual o profissional (e/ou pessoa jurídica) pode cair o ato de indenizar o possível dano causado por ser o responsável pelo objeto.

6. Despertar Intra-operatório do paciente

O despertar intra-operatório sob anestesia geral é pouco frequente, porém, descrito tanto por pacientes quanto por Anestesiologistas como um efeito adverso e indesejável. 

O despertar intra-operatório pode fazer com que o paciente tenha uma experiência desagradável, com lembranças (explícitas ou não) do ato cirúrgico, podendo evoluir para uma Síndrome de Estresse Pós-traumático.

O objetivo da anestesia é induzir inconsciência por meio da administração de fármacos e é, portanto, fundamental prover ao paciente analgesia, ansiólise, amnésia e supressão das

respostas hormonais, cardiocirculatórias e motoras frente ao estresse cirúrgico. 

A memória intra-operatória ocorre quando o paciente é capaz de processar informações e emitir respostas específicas a estímulos. Esta consciência intra-operatória pode ocasionar danos psicológicos ao paciente, o quê, por sua vez, aumenta o risco do Anestesiologista ser responsabilizado civilmente.

As causas deste evento são, frequentemente, consequentes da técnica anestésica inadequada, superficialidade da anestesia, falha de equipamentos, pacientes adictos, uso de bloqueadores neuromusculares em quantidades excessivas e monitoração inadequada. 

A experiência de consciência durante a operação não é igual para todos os pacientes, mas de acordo com a literatura da área, podem ser agrupadas como lembranças (percepção auditiva, sensação tátil, sensação de desamparo, pânico, ansiedade, medo crônico e do ato médico, insônia e pesadelos recorrentes) e transtorno de estresse pós-traumático.

Mas é importante ressaltar que devido ao arsenal terapêutico de fármacos específicos e potentes, além da qualidade na monitoração disponível, este tipo de situação não é comum de ocorrer ou, também devido a estes recursos, podem ser controladas pelo Anestesiologista.

7. Responsabilidade Solidária com outros profissionais

Em termos de Responsabilidade Civil Solidária de grupo, segue o que é conhecido como “Princípio da Causalidade Alternativa”. significando que qualquer dos membros do grupo responde solidariamente, a menos que demonstre que do seu modo de atuar e do seu agir não resultou o possível dano. 

De modo geral, a Responsabilidade Solidária ocorre quando há pluralidade de agentes envolvidos. O Código Civil responsabiliza a todos que tiveram participação efetiva no possível dano causado ao paciente. Conforme o enunciado do artigo 942: 

Os bens do responsável pela ofensa ou violação do direito de outrem ficam sujeitos à reparação do dano causado: e, se a ofensa tiver mais de um autor, todos responderão solidariamente pela reparação. 

Nesse sentido, o Anestesiologista, sendo uma especialista que se relaciona diretamente com demais profissionais médicos, pode, dependendo das particularidades de cada caso, ser processado por Responsabilidade Solidária. 

Contudo, é muito mais comum o processo de Responsabilidade Civil em específico a algum especialista médico, de acordo com a prática que realizou e do suposto erro cometido. Sendo mais raros os casos em que são responsabilizados solidariamente mais de um médico. 

Caso ocorra um erro durante uma cirurgia, causado exclusivamente pelo Anestesiologista, somente este poderá responder pelo dano, em caso de processo. Salvo exceção, se estiver em relação de subordinação hierárquica com o cirurgião chefe ou com o hospital, aí estes responderão conjuntamente ao Anestesiologista. 

Esse tipo de Responsabilidade Civil Solidária pode aumentar os riscos dos Anestesiologistas serem processados. Isso porque se observa que as especialidades campeãs de processos, segundo dados de pesquisas nacionais, são a Ginecologia e Obstetrícia e Cirurgia Plástica e Geral, as quais têm uma relação direta com o trabalho do Anestesiologista.

É importante ressaltar que os processos de responsabilização médica costumeiramente dependerão de uma perícia técnica, portanto, uma análise específica do caso concreto. Dessa forma é averiguado se a Responsabilidade Solidária de mais de um médico faz sentido ou não.

Para se manter prevenido desse tipo desse responsabilização, é recomendável  o Anestesiologista verificar sua relação jurídica com os demais profissionais e instituição de saúde envolvidas com sua atuação, principalmente aqueles que exercem a profissão dentro de um centro cirúrgico. Outra prática importante é anotar todas ações nas Fichas de Avaliação, veja detalhes sobre isso no item 9 do ebook.

8 Responsabilidade Solidária com Instituição em que atua

A Responsabilidade Civil do Anestesiologista pode ser solidária, tanto em relação ao serviço de saúde onde executa as suas atividades, como no que refere aos profissionais de saúde com o qual executar conjuntamente o seu ato médico, conforme visto no item anterior. 

É comum, em caso de processo por possível erro médico do Anestesiologista, se configurar a Responsabilidade Solidária com Hospital/Instituição de Saúde em que atua como profissional médico. 

Essa Responsabilidade Solidária se configura, pois o Anestesiologista, ao fazer parte do quadro clínico da instituição de saúde, havendo, ou não, um vínculo de emprego, representa essa instituição. Dessa forma, entende-se que ambos são responsáveis solidariamente pelos possíveis prejuízos – indenização, ressarcimento – que venham a causar a outrem. 

O mesmo raciocínio é válido em relação aos planos de saúde. Aquele que se responsabiliza por fornecer serviços de Anestesiologia, através de plano de saúde, é responsável pelos serviços prestados pelos profissionais que credenciou.

Mas o que o Anestesiologista pode fazer se o risco de Responsabilização Civil está relacionada à estrutura ou equipamentos da instituição de saúde em que atua?

Como vimos em itens anteriores, é considerada de responsabilidade do Anestesiologista averiguar os equipamentos necessários antes de realizar a anestesia no paciente. De certa forma, o médico que realiza a prática anestésica com o equipamento e a estrutura que está sendo fornecida pela instituição de saúde, está assumindo solidariamente o possível risco dessa estrutura. 

Ao mesmo tempo em que a Resolução Nº 1.802/2006 também determina que é de responsabilidade da instituição de saúde disponibilizar a estrutura e os equipamentos necessários para a atuação do Anestesiologista. 

Dessa forma, a resposta mais assertiva para essa dúvida comum aos Anestesiologistas, é que depende das especificidades da situação e de como ela poderá ser analisada pelo tribunal, em caso de haver processo devido a problemas ocasionados pela falta de estrutura da instituição de saúde. Mas considerando esse risco, é recomendável ficar atento à estrutura hospitalar na qual atua.  

9. Importância das Fichas de Avaliação

Em situações de eventos adversos ao paciente durante a cirurgia, torna-se extremamente importante a atenção para identificar e conduzir as possíveis complicações do paciente. Também é importante a recapitulação das medidas já utilizadas para o paciente durante o ato anestésico, se tornando fundamental a adoção de checklist como hábito dos profissionais. 

Por outro lado, a não observância às normas técnicas da Anestesiologia podem potencializar complicações, bem como a falta de experiência do profissional ou escassez de recursos na instituição de saúde para realizar os procedimentos. 

Em relação aos princípios da bioética, é muito relatada a peculiaridade dos profissionais que atuam no centro cirúrgico encontram em relação ao meio clínico. Em especial devido aos processos agudos e a usual sedação do paciente, não é raro os Anestesiologistas precisarem ministrar fármacos ou realizar procedimentos não previstos nem explicados ao paciente previamente. 

Nestes casos, por se tratar de situações críticas nas quais há potencial risco para o paciente, o princípio da autonomia do mesmo não se mostra absoluto, podendo o Anestesiologista atuar, mesmo sem o consentimento prévio do paciente. 

Em tais situações, a autonomia do paciente não está sendo violada, uma vez que a beneficência sobrepõe-se aos demais princípios bioéticos, assegurando ao médico toda a prerrogativa de utilizar do seu conhecimento e juízo para garantir a sobrevivência do paciente.

Justamente com o objetivo de resguardar o Anestesiologista nesse tipo de situações de risco, que a literatura científica sobre o assunto salienta a importância do adequado registro das informações do ato anestésico. 

O peso do prontuário e anotação do anestesista é gigantesco, e especialistas apontam que, dependendo do caso, tal documento pode tanto inocentar ou culpar o médico. Dessa forma, as Fichas de Avaliação realizadas pelo Anestesiologista tornam-se prova pericial que pode, até, tornar-se indispensável nesse tipo de caso. 

A Resolução do CFM N° 1.802/2006 especifica as Fichas de Avaliação como documentos obrigatórios dos Anestesiologistas e também dispõe quais são as informações necessárias:

1.Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:

a.      Identificação do anestesiologista

b.      Identificação do paciente

c.      Dados antropométricos

d.      Antecedentes pessoais e familiares

e.      Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas

f.        Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas

g.      Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente)

h.      Jejum pré-operatório

i.        Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se for o caso

j.       Estado físico

k.      Prescrição pré-anestésica

l.       Consentimento informado específico para a anestesia

2.      Ficha de anestesia, incluindo:

a.      Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento  

b.      Identificação do paciente

c.      Início e término do procedimento

d.      Técnica de anestesia empregada

e.      Recursos de monitoração adotados

f.        Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos

g.      Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)

h.      Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

3.      Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:

a.      Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica

b.      Identificação do paciente

c.      Momentos da admissão e da alta

d.      Recursos de monitoração adotados

e.      Registro da consciência, pressão arterial, freqüência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos.

f.        Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)

g.      Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

9 Dicas para prevenção de processos

• Evite o desgaste da relação médico-paciente;
• Seja detalhista nas Fichas de Avaliação Médica;
• Não dê garantias de resultado;
• Dê atenção ao Termo Livre de Consentimento do paciente;
• Procure a adequada troca de informação com a instituição de saúde;
• Tenha uma boa comunicação com a equipe cirúrgica;
• Verifique sempre a estrutura hospitalar e as condições dos equipamentos;
• Pratique a boa comunicação com o paciente;
• Para exercer a profissão com tranquilidade, sem risco de ter prejuízos com possível processo, conheça o Seguro de Responsabilidade Civil Profissional;

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